چهار قانون ناب درعملیات درمان / نریمان اکبری

درسال 1999 استیون‌اسپیر چهار‌قانون را که در تویوتا مشاهده کرده بود، تفسیرکرد. این قوانین باعث می‌شد کارکنان قابلیت خلق‌وحفظ فرآیندها و روشهایی که آنها را به شرایط ایده‌آل نزدیک و نزدیک‌ترمی‌کند، داشته‌باشند.این چهارقانون تقریباً برای هرگونه سازمانی قابل اجرا و به خصوص به عملیات درمان مربوط می‌شود.همه فعالیت‌ها و فرآیندها درتمامی زمینه‌های عملیات درمان توسط چهار قانون دراین فصل بررسی می‌شوند.

قانون اول:تمام فرایند‌های کاری استاندارد هستند

قانون اول بیان کننده این است که باید فعالیت‌هایی که بین فرآیندها رخ می‌دهد، به وضوح مشخص شود، اینکه باید چه‌اتفاقی بیفتد، به‌چه منظور رخ بدهد و زمان انجام فعالیت‌ها باید چقدر باشد تا فرآیند کامل شود.همچنین هدف و خروجی فعالیت برای افراد انجام دهنده کار باید کاملاً مشخص باشد.

در امور درمان، کمبود این قاعده است که غالباً باعث سردرگمی، اشتباهات و ناراحتی عمومی از کارکنان عملیات درمان می‌شود.شاید به این دلیل که در زمینه پزشکی و درمانباید نیروی کار تحصیل کرده باشند، این توقع وجود دارد که هر یک از کارکنان، نوع فعالیت خود را کامل بشناسند و احتیاج به توضیحات روزانه نداشته‌ باشند.این فرض باعث می‌شود که غالباً تعداد مختلفی از کارکنان، قسمت کوچکی از یک کار را به روش‌های مختلفی انجام دهند.تداخل کارها در این نوع از فرآیندها باعث می‌شود که یک تصورغلط درمورد کارهای انجام شده و کارهایی که باید درمراحل مختلف اتفاق بیفتد، ایجادکند مانند: زمانی که مراقبت بیمار از یک پرستار به دیگری منتقل می‌شود، هنگامی که بیمار مرخص می‌شود و حتی زمانی که صورتحساب خدمات به بیمار تحویل داده می‌شود.استانداردسازی کار هیچگاه به معنی دخالت‌کردن و یا قضاوت حرفه‌ای نیست، برعکس باعث ایجاد اعتماد به نفس و قابلیت اطمینان در فرآیندها بمنظور حمایت از کار ایده‌آل می‌شود.

یک مثال روشن دراین زمینه،ارجاع مطالعات آزمایشگاهی برای یک بیمار در بخش اورژانس است(ED)، اگر این فرآیند و نوع درخواست به وضوح توضیح داده نشده باشد، هر پرستار، کارمند و یا پزشک ممکن است برداشت متفاوتی ازاین درخواست داشته باشد.برخی ممکن است ازطریق سفارش کامپیوتری و یا پست الکترونیک درخواستدهند، برخیممکن است تماس تلفنی داشته باشند، برخی ممکن است درخواست کاغذی به سیستم تحویل بفرستند، برخی ممکن است کاغذ بازی شخصی داشته باشند و همچنینشخص دیگری ممکن استدرخواست شفاهی داشته باشد و انجام دهنده کار را متوقف کند.

فرم درخواست ممکن است اطلاعاتی بیش از ضرورت دراختیار بگذارد و یا ممکن است بعضی از قسمت‌ها و برگه‌ها گم شود. درخواست ممکن است در زمان اشتباه، به محل اشتباه و یا به شخص اشتباه تحویل داده شود و انتظارات از نتایج آزمایشدر آن زمان، که تصور بر در دسترس بودن آناست، به طور کامل برآورده نشود،که منجربه تماس‌های تلفنی غیرضروری برای پیدا کردن نتایج آزمایشمی‌شود. از بعدی دیگر اگر اطلاعات، به شخص مناسب، درزمان مناسب داده نشود، ممکن است بعضی از جزئیات ظاهراً بی معنی و بی‌ارزش جلوه کند و باعث سردرگمی و تاخیر درکار و تشخیص واقعی از نمونه آزمایشگاهی ناقص و متناقض برداشت شود.برخی از تکنسین‌ها ممکن است نتایجی متفاوت به دیگران گزارش دهند.هنگامی که همه فعالیت‌ها ارزیابی شدند، سوال‌های زیر (و بسیاری دیگر)باید مطرح شوند:

• اینکه هدف انجام فعالیتواضح است؟و اینکه آیا زمان تقریبی برای تکمیل فرآیند وجود دارد؟
• آیا در هرمرحله از فعالیت فعلی ارزش افزوده‌ای به بیمار تعلق می‌گیرد؟
• آیا مشارکت هرشخصی که درجریان کار قرار دارد(فرایندرا لمس می‌کند!) لازم است؟
• آیا هرکسی که از این فرآیند استفاده می‌کند، آن را به روش مشابه انجام می‌دهد؟
• یک کارمند جدید چگونه این فرآیند را فرا می‌گیرد؟
• شما چگونه این فرآیند را یاد گرفتید؟
• چه مدت طول می‌کشد تا فرآیند کامل شود؟
• آیا نتیجه و خروجی فرآیند به طور کامل واضح و قابل درک است؟
• خروجی مورد نظر چیست؟

پاسخ دادن به این سوالات باعث می‌شود که، نقات ضعف و قوت فرآیند مشخص گردد و ایده برای طراحی مجددفرایند به وجود می‌آورد.

از زمانیکه شروع به مشخص‌کردن فعالیت‌ها می‌کنید، به “کلمات بد[1]“که مانند کشیدن ناخن‌ها روی تخته سیاه می‌باشد و باعث رشد بی‌اعتمادی درشما می‌شود توجه نکنید. آن ها به وضوح اشاره به روند ناسازگار و غیرقابل اطمینان دارند. بعضی ازاین لغات این‌ها هستند:

• گاهی اوقات
• شاید
• درصورتی
• بستگی دارد
• احتمالاً
• اگر

همچنین به دنبال بهترین جواب برای این سوال باشید،”چرا این کار به این روش انجام می‌دهیم؟” که البته پاسخ این است،”زیرا ما همیشه این کار را به این روش انجام می‌داده‌ایم!”

قانون دوم:تمامی مراحل برای درخواست خدمات و یا محصولات، ساده و مستقیم هستند

این قانون به‌تنوع و پیچیدگی راه‌های مختلف درخواست خدمات یا ارائه محصول اشاره می‌کند. هدف این است که فرآیند درخواست تا حد ممکن ساده شود (تاجایی که می‌شود تعداد مراحل کاهش یابد) و مستقیم باشد(شخص درخواست کننده تا حد امکان به شخص خدمت دهنده و یا ارائه دهنده محصول نزدیک‌تر شود).

مثالی که در اینجا ذکرمی‌کنم نشان‌دهنده حالتی است‌که قانون دوم اجرا نشده باشد: شما با شماره 800 تماس می‌گیرید(برای مثال شرکت خدماتی را در نظر بگیرید که چندین زیر مجموعه دارد و هربخش شماره اختصاصی و اپراتورهای جداگانه خود را دارد).اگر (که به احتمال زیاد این اگر اتفاق می‌افتد!) شما به‌دقت به گزینه‌های سخن‌گو و یا اپراتور گوش می‌کنید واگرگزینه‌ها واضح و روشن باشند، شما یک انتخاب انجام می‌دهید (برای مثال واحد خدمات،داخلی5،اپراتور 22) که شما را به‌نتیجه درخواستی یک قدم نزدیکتر می‌کند. این‌کار می‌تواند 2،3 و یا 10 بار تارسیدن به‌نتیجه موردنظر تکرارشود.وتازه این درصورتی است که شما به خوبی گوش داده باشید و انتخاب‌ها واضح بوده باشد، همچنین ممکن است شما دچار اشتباه شوید و دکمه اشتباهی را فشار دهید یامنظور گزینه را متوجه نشده باشید و یا (بدترین حالت) ارتباط قطع گردد، که باردیگر همچنان این فرآیند برای زمان طولانی ادامه خواهد داشت.

درسال 2004،صدبیلیون شماره‌تلفن خدماتی ساخته شده بود. به آخرین تجربه خسته‌کننده خود فکرکنید و یکی از اعداد آن را در 100 بیلیون ضرب کنید. اگر بتوانیم انرژیناامیدی و خستگی حاصل از معطلی انجام این تماس‌ها را به انرژی مکانیکی تبدیل کنیم، بااین مقدارانرژیبه‌راحتی می‌توانیم وابستگی خودرا به نفت خارجی ازبین ببریم.(آیا می‌توانیم میزان ناامیدی را در میلیمتر جیوه از فشارخون بسنجیم؟) اتفاقاً من این مثال را غالباً برای نشان دادن پیچیدگی برقراری ارتباط درکلاس‌ها و پرسیدن سوال‌های مشترک استفاده می‌کنم. واقعاً چه‌چیزی می‌خواهید؟جواب آنها بدون استثناءهمیشه یک شکل بوده است: می‌خواهم باشخص …..ممممم و باعث تعجب شما می‌شود که یک‌جایی درطول خطوط، توسعه دهندگان منوهای تلفن به‌جای انجام دادن وظیفه خود، مشغول انجام فرآیندی هستند که برای خودشان کارکند نه مشتریان (مثلاً استفاده شخصی ازخطوط)(به شکل 1.3 نگاه کنید).

شکل 3.1

هنگام بررسی فرآیندهای عملیات درمان، برای آنهایی که فرض ‌ما درموردشان شکسته شد، درخواست‌ها برای آن خدمات غالباً به اندازه روش‌های فعلی ارائه خدمات و محصولات، پیچیده وغیرقابل اطمینان بود. بعضی ازپیچیدگی‌ها بهمتناوب بودن فرآیندهای درخواست معطوف بود،کهمشاهده راه‌های درخواست خدمات،توانستبرخی از شگفتی‌های واقعی رانشان دهد.

زمانی که فرض‌های ما با موفقیت پیش نمی‌روند، درخواست‌ها برای روش‌های قبلی ادامه می‌یابد، یعنی همچنان بصورت روتین از همین روش‌های فعلی استفاده می‌شود.وقتی درخواست‌ها بصورت متفاوت و متناوب ادامه می‌یابند باعث می‌شود که بسیاری از نقات ضعف و قوت روش مشخص گردد و خود به خود ازطریق مشکلات، راه‌حل‌های بهینه‌تر یافته شود.

دربررسی مراحل یک درخواست،تعداد ارتباطات مردمی نشانی واضح درباره پیچیدگی فرآیند درخواست است. به طورایده‌آلهمه اتصالات تا حدامکان باید مستقیم،و روش‌ها و تعداد کمتری از مردم باید درگیر تجدید درخواست باشند. بگونه‌ای که،ایای  اگر سیستم بهینه و به‌صرفه کارکند همه کاربران درخواست فرآیند فعلی را می‌کنند.این کار پردازش درخواست را شفاف‌تر و به بیان دیگر، درهرزمان کارکنان صدایی را دریافت می‌کنند که توضیح می‌دهد تا زمان انجام شدن درخواست چقدر طول می‌کشد و فعالیت درکدام مرحله ازفرآیند درخواست قرار دارد.اتفاق افتادن خطا بستگی به از دست رفتن و یا تاخیر درخواست‌ها که توسط یک عامل از تعدادی از گزینه‌هایی که حذف شده‌اند دارد.و قبل از اینکه زمان مورد انتظار کاهش پیدا کند برای تایید دریافت درخواست اقدام می‌شود.بسته به آزمایشگاه ما، مثال بالا سیستم درخواست خدمات آزمایشگاه بصورت ثابت است وکارکنان این اطمینان را دارند که درهر زمانی کار خواهد کرد.

زمانی که شما برای مشاهده یک فرآیند به محیط بیرون می‌روید،اطمینان یابیدکه دروحله اول به محل درخواست خدمات مراجعه می‌کنید. همیشه دیدگاه بازی داشته باشید و تا حدممکن به درخواست کننده نزدیک شوید تا مشکلات را شناسایی کنید. اگر درخواست‌ها بدون گسیختگی و وقفه جریان نداشتند، باعث ایجاد مشکل درمسیر فعالیت‌های مورد نیاز برای تحویل نتیجه‌ی درخواست می‌شوند. در وهله‌ی اول فرض می‌شود که اصلاح مشکلات و اشتباهات ازتمام جهات بسیار مناسب‌تر است.

قانون سوم: جریان ساده و واضح مراحل تا پاسخگویی

تحویل محصول یا پاسخگوییخدمات درخواست شده باید تا حدممکن مراحل کمتر، تعداد افراد درگیرکمتر و‌ همیشه به‌سمت ایده‌آل‌ترین حالت در حرکت باشد. برای مثال هنگامی که یک نمونه به آزمایشگاه می‌رسد، شما می‌خواهید تمام مراحلی راکه نمونه تا زمان تکمیل شدن گذرانده بادقت درنظربگیرید، حتی تاخیرها وعلل ریشه‌ای آنان(جابه‌جایی‌ها، صف‌ها،اشتباهات غیرمهم کارکنان وغیره) رابرای شناسایی فرصت‌های مناسب برای حذف کردن هرگونه اتلاف زمانی ویافعالیت‌های غیرلازم جویا شوید.

هدف کمترین استفاده ازمراحل وافراد متفاوت در تحویل محصول بابهترین کیفیت ممکن است. با بررسی‌کردن جزئیات فعالیت‌ها درهر فرایندکاری، تشخیص زوائد و فرصت‌های کاهش بطالت دربین کارکنان آسان خواهد شد. هرکدام از فعالیت‌ها باید مورد ارزیابی قرار گیرند:آیا این فعالیت‌ها برای تولید خروجی ایده‌آل لازم است؟که بسیار آسان با یک بلی یا خیر جواب میدهیم.اما اگر”کلمات بد” از قانون اول (گاهی وقت‌ها،شاید،اگر، بستگی دارد وغیره)درجواب ظاهر شد، می‌توان از یکسری ترفندها برای کمک به فعالیت استفاده کرد.

قانون چهارم:همه مشکلات به صورت واضح و در زمان بندی مشخص تحت راهنمایی یک مربی مشخص می‌شوند

قانون نهایی تضمین می‌کند که هیچ خطایی پس‌از شناسایی اجازه تکرارشدن نخواهد داشت.دراین قانون مردم بعنوان مناسب‌ترین افراد برای حل مشکلات به رسمیت شناختهمی‌شوند.همچنین این انتظار وجود دارد مشکل مستقیماً عنوان گردد و یک مربی با تجربه،کسی که زمان بندی عملیات درمان راطراحی کرده است، برای کمک‌کردن در زمانی که نیازاست دردسترس باشد.درحالت ایده‌آل فرآیند کار با استفاده از قانون اول و دوم و سوم پایدار است.بنابراین همه چیز به اندازه کافی شفاف و روشن است، اما هر زمان که یکی از این سه قانون نقض شود قانون چهارم می‌گوید که حال زمان این است که:

• بیابید که چرا یکی از سه قانون نقض شده است؟
• مراقب باشید که در اسرع وقت بعد از رویداد، بادرگیرکردن مردم این کار را انجام دهید.

   بدین جهت که،این قانون حداکثر تاثیر راداشته باشد، شما باید یک راه‌حل شفاف، عینی و سریع برای یافتن نقطه شکست وعلت آن داشته باشید. فرآیندها، ایده‌ها و اسنادی که با استفاده از نقشه برداری جریان ارزش و حل مسئلهA_3، برای حل‎مشکلات ساخته شده‌اند، بصورت دقیق مورد بازرسی قرارگیرند، که چهار قانون را فعال‌می‌کند.‌ داشتن یک راه‌حل مشخص برای یافتن فرآیند شکست در یک سازمان‌دهی، به‌خودی‌خود یک روش بسیار مهم است. همچنان که شما فصل بعد خواهید آموخت، نقشه‌برداری‌جریان‌ارزش چگونه عمل می‌کند،من این اطمینان را دارم زمانی که به ناامن بودن و پرخطر بودن فرآیند نزدیک می‌شوید، شما شرایط و مراحل قبلی وضعیت‌کاری گذشته خود رابه یاد می‌آورید، که باعث آزردن بیماران و کارکنان محل کار شما شده بود.

   خلاصه

چهار قانون مورد بحث در این مطلب به صورت استاندارد تدوین شده است،که شما می‌توانید توسط آنها به اندازه‌گیری عناصر کارتان بپردازید. اگر ارتباطات،تولید و بهبودکار،شفاف،واضح و ساده نباشند سیستم دچار ضعف و شکست خواهد شد.اگرشما درحین نقشه برداری جریان ارزش کاررا متوقف کنید، می‌توانید به وضوح ارزشمندبودن هرقسمت رامشاهده نمایید. نهاین چهار قانون،نه جنبه‌های مختلف شرایط ایده‌آل و نه حتی نقشه‌برداری‌جریان‌ارزشبه تنهایی هیچ‌کاری را ازپیش نمی‌برند، اما مجموع آنها باعث پیشرفت عملیات درمان بصورت بابرنامه،موضوعی و تخصصی خواهد شد.